高額療養費制度の上限が8月から引き上げ｜自己負担はいくらになった？

こんにちは、てどりんです。

「大きな病気になったら、医療費がいくらかかるかわからなくて不安」

こういう不安から、民間の医療保険に入っている方は多いと思います。

でも、日本には高額療養費制度という公的な仕組みがあります。これを知っているだけで、医療費への不安はかなり和らぎます。

そして2026年8月1日から、その上限額が引き上げられました。多くの会社員が該当する区分ウは、月80,100円から85,800円になっています。

この記事では、高額療養費制度の仕組みと、今の金額でいくら自己負担になるのかを、実際の計算例つきでまとめました。

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、1ヶ月の医療費（自己負担額）が一定の上限を超えた場合、超えた分が後から払い戻される制度です。

会社員なら健康保険、自営業なら国民健康保険に加入していれば、誰でも対象になります。

たとえば手術や入院で医療費が100万円かかっても、3割負担で30万円。さらに高額療養費制度の上限（一般的な会社員なら約8.6万円）を超えた分は後から戻ってきます。実質の自己負担は数万円〜10万円程度に収まるのです。

自己負担の上限額（2026年8月1日〜・70歳未満）

上限額は年収（所得）によって異なります。以下は2026年8月1日から適用されている金額です。

※「＋α」は医療費が高額になった場合の加算分です。区分ウの場合、正確には85,800円＋（医療費－286,000円）×1%で計算します。たとえば医療費が100万円かかった月は、85,800円＋7,140円＝約92,900円が自己負担になります。

多くの会社員は区分ウ（月の上限 85,800円）に該当します。どんなに高額な治療を受けても、1ヶ月の自己負担はこの金額を大きく超えることはありません。

7月までは80,100円でした。いくら上がったのか、なぜ上がったのかは後ほど詳しく解説します。

対象外になるものに注意

高額療養費制度が適用されない費用もあります。

• 入院中の食事代（一般的な所得の場合、2026年6月から1食550円）
• 差額ベッド代（個室・少人数部屋を希望した場合）
• 先進医療の技術料
• 保険外の診療費

入院が長引くと食事代だけでも積み上がりますし、差額ベッド代は病院によって1泊数千〜数万円になることもあります。制度の上限額とは別にかかる費用として覚えておきましょう。

先進医療について：保険のセールストークに惑わされない

民間の医療保険の営業では「先進医療は高額療養費制度の対象外で、数百万円かかることもある」という説明がよく使われます。

ただ、先進医療には2つの大きな前提があります。

1つ目は、先進医療を受けられる医療機関は限られているという点です。先進医療は厚生労働省が指定した特定の病院でしか受けられません。自分が病気になったときに、その治療を行う病院が近くにあるとは限りませんし、そもそも自分で探して受診するのは現実的ではないケースがほとんどです。

2つ目は、先進医療とは「まだ効果が十分に確認されていない医療」という点です。先進医療は保険適用を目指して臨床試験・評価中の段階にある治療です。つまり「最先端で効果的な治療」ではなく「まだ評価が定まっていない治療」という意味合いが強い。

こうした背景を知ると、「先進医療のために民間保険が必要」という判断は、慎重に考えた方がいいと思っています。

多数回該当：長期治療のある方は確認を

直近12か月の間に、高額療養費の支給が3回以上あった場合、4回目から上限額がさらに下がります。これを「多数回該当」といいます。

区分ウの場合、通常の上限は85,800円ですが、多数回該当になると44,400円になります。

そして今回の改定で朗報があります。この多数回該当の金額は据え置きとなりました。月の上限は引き上げられましたが、4回目以降の44,400円は変わっていません。

がん治療など、長期にわたって高額な医療が続く方への配慮です。「上限が上がると、長く治療している人ほど負担が重くなる」という心配がありましたが、そこは守られた形です。

【8月1日から適用】上限額はいくら上がったのか

2026年7月24日の閣議決定（政令改正）を経て、8月1日から新しい上限額が適用されています。

引き上げ幅は基準額で4〜7%です。多くの会社員が該当する区分ウの場合、こうなりました。

区分ウの方は、月の自己負担が5,700円増えました。「大きく変わる」というほどではありませんが、それでも増えたことに変わりはありません。

なお「＋α」の計算式も変わりました。区分ウの場合、8月からは85,800円＋（医療費－286,000円）×1%で計算します。医療費が100万円かかった月で比べると、こうなります。

実際の負担増は月あたり約5,500円です。

これから治療を受ける方は、8月以降の金額（区分ウなら85,800円＋α）で考えてください。 なお、上限額はその月の医療費に対して適用されるので、7月に受けた治療は7月までの金額で計算されます。

ア・イ・エ・オの正確な金額は所得区分ごとに定められています。ご自身の区分の金額は、厚生労働省の公式ページまたは加入している健康保険で確認してください。

新しく「年間の上限」ができました

8月1日からのもう1つの変更が、年間上限の新設です。

これまでは「1か月あたりの上限」しかありませんでした。そのため、治療が何か月も続くと、上限内であっても毎月の負担が積み上がっていきます。

新しく導入された年間上限は、1年分の自己負担を合計して、その上限を超えた分が還付される仕組みです。1年の区切りは8月から翌年7月までで、金額は所得や年齢に応じて設定されます（区分ウ相当でおよそ53万円）。

長期の治療が必要な方にとっては、負担の天井が見えるプラスの変更です。上限が上がる話ばかりが目立ちますが、こちらは知っておいて損のない改善点です。

2027年8月から：所得区分が細分化されます

2027年8月には、さらに大きな見直しがあります。現在5段階の所得区分が12〜13段階に細分化されます。

所得に応じてより細かく上限額が設定されるため、高所得者の上限は上がり、低所得者への影響は抑えられる方向です。2026年・2027年の2段階を合わせると、引き上げ幅は最大で約38%になります。この数字だけを見ると驚きますが、これは高所得の区分での話で、区分によって影響は大きく異なります。

一方で、負担を軽くする方向の変更もあります。年収200万円未満の課税世帯については、多数回該当の金額が25%引き下げられる予定です。

詳細は2027年に向けて確定していくため、引き続き公式情報を確認するようにしてください。

限度額適用認定証を使うと窓口払いが楽になる

高額療養費制度は本来、後から払い戻される仕組みです。一度は窓口で高額を払い、数ヶ月後に還付されます。

これを事前に防ぐ方法が限度額適用認定証の取得です。加入している健康保険に申請することで、病院の窓口での支払いを最初から上限額までに抑えられます。

上限額が引き上げられたということは、窓口で立て替える金額も増えたということです。医療費が100万円かかった場合、何もしなければ3割の30万円をいったん払うことになります。

私は電話1本でもらえました

「手続きが面倒そう」と思われるかもしれませんが、私が申請したときは拍子抜けするほど簡単でした。

保険証に書かれている健康保険組合に電話して「限度額適用認定証がほしい」と伝えただけです。すると組合から病院あてに直接郵送してくれました。自分で申請書を書くことも、病院に持参することもありませんでした。

（※手続きの流れは健康保険組合によって異なります。申請書の提出が必要な場合もあるので、まずは自分の保険者に問い合わせてみてください）

今はマイナ保険証があれば申請すら不要です

さらに今は、マイナ保険証があれば申請そのものが不要です。窓口で提示して同意するだけで、支払いが上限額までに抑えられます。あの電話すら要らなくなったということです。

ただしオンライン資格確認を導入している医療機関であることが条件です。未導入の病院では、これまでどおり限度額適用認定証が必要になります。

会社の健康保険組合はさらに手厚いことがある

勤務先が健康保険組合に加入していれば、付加給付という追加の補助がある場合があります。

高額療養費制度の上限からさらに会社が上乗せ補助してくれる仕組みで、会社によっては月の自己負担が2〜3万円以下に収まることもあります。

私も限度額適用認定証を使ったとき、窓口では上限額まで抑えられたうえに、後日さらに付加給付が振り込まれました。

付加給付は窓口では反映されません

ここは分かりにくいので補足します。窓口で抑えられるのは、あくまで国の制度の上限額までです。付加給付の分は窓口では反映されず、後日あらためて振り込まれます。

しかも時間がかかります。健康保険組合が医療機関からの請求（レセプト）をもとに計算するため、診療した月から最短でも3か月後が目安です。申請は不要で自動的に振り込まれるので、忘れたころに入金されている感覚でした。

なお付加給付は誰でも受けられるわけではありません。勤務先が健康保険組合なら可能性がありますが、協会けんぽや国民健康保険には基本的にありません。保険証に書かれている保険者の名前で確認できます。

生活防衛費があれば、民間医療保険は不要

高額療養費制度の対象外として挙げた差額ベッド代・食事代は、生活防衛費から賄えます。

たとえば1ヶ月入院したとして、食事代（1日3食×550円×30日）は約5万円。差額ベッド代も大部屋を選べばゼロ、個室でも数万〜十数万円の範囲に収まることがほとんどです。これらは高額療養費の上限額と合わせても、生活費数ヶ月分の現金があれば十分に対応できる金額です。

つまり、整理するとこうなります。

• 高額な治療費 → 高額療養費制度でカバー
• 食事代・差額ベッド代 → 生活防衛費でカバー
• 先進医療 → 受けられる病院を自分で探すのが非現実的、かつ効果未確定

生活防衛費がしっかり貯まっていれば、民間の医療保険は基本的に不要です。

私はこの生活防衛費を、金利が高く使い勝手のよいネット銀行に置いています。

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逆にいえば、民間医療保険が検討に値するのは生活防衛費がまだ貯まっていない人だけだと私は考えています。現金の備えがない状態では、急な入院で家計が一気に厳しくなるリスクがあります。その期間だけの「つなぎ」として保険を使う考え方は理解できます。

ただし、生活防衛費が整ったら保険の必要性は大きく下がります。保険料を払い続けるより、その分を生活防衛費や積立投資に回す方が合理的です。

民間医療保険を不要と判断した詳しい経緯はこちらの記事に書いています。

まとめ

高額療養費制度は、知っているだけで医療費への不安が変わります。自分がどの所得区分に該当するか、勤務先に付加給付があるかを一度確認してみてください。会社員の方は、所得区分が標準報酬月額で決まります。自分の標準報酬月額は給与明細から逆算できます。

急な入院や治療に備えるなら、まず生活防衛費として現金を確保しておくことが基本です。生活防衛費の目安と貯め方はこちらでまとめています。

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てどりんひとこと 高額療養費制度を知るまでは「大病したら破産するかも」と漠然と不安でした。上限額を知ってから、保険の考え方が変わりました。

※この記事は公開情報をもとにした解説です。制度の詳細・最新情報は厚生労働省の公式ページでご確認ください。医療・保険に関する個別判断は専門家にご相談ください。